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ott 17, 2013

LO PSICODRAMMA IN REGIME DI DEGENZA


Moreno e la psichiatria
La lettura del Manuale di Psicodramma nel quale Jacob Levi Moreno raccoglie intuizioni...

LO PSICODRAMMA IN REGIME DI DEGENZA

 

Giampaolo Mazzara

Moreno e la psichiatria

 

La lettura del Manuale di Psicodramma nel quale Jacob Levi Moreno raccoglie intuizioni, teorie e praxis cliniche che mettono per la prima volta l’azione al centro del processo psicoterapeutico ci mette a contatto con alcune testimonianze interessanti del suo interesse per il mondo della psicopatologia e in particolare della psicosi.

Come molte delle istanze con le quali si è confrontato nella sua vita, nell’accezione personale come in quella professionale, la psicosi viene assunta come una sfida, che si concretizza nel trattamento psicodrammatico di pazienti con diagnosi specifica, nell’elaborazione di riflessioni e in una spinta imprenditoriale che lo portò a fondare nel 1936 una clinica psichiatrica del tutto innovativa che poneva al centro del trattamento il lavoro attraverso lo psicodramma e che , proprio per questo, era dotata di un teatro terapeutico.

Pur partendo da un modello sano, non patologico della psiche umana, egli individuò le possibilità applicative dello psicodramma in ambito psichiatrico e ben presto fu in grado di documentare l’efficacia che avevano in tale contesto l’agire spontaneo, la catarsi, la possibilità di rappresentare sulla scena parti di sé e delle proprie relazioni, alla ricerca della ricomposizione dell’Io frammentato e disperso, facilitando la presa do coscienza della propria realtà interiore e comportamentale, personale e relazionale.

Nel Manuale di Psicodramma[1] è possibile trovare ampi riferimenti alla psichiatria e l’intera quarta parte intitolata “lo psicodramma dei disturbi psichiatrici”, dove viene presentato tra l’altro un caso di paronoia.

 

Lo psicodramma nel progetto terapeutico

 

Fin da quando ebbe inizio la mia vicenda professionale che ha previsto l’utilizzo dello psicodramma in ambito psichiatrico, gli obiettivi che mi sono e che ci siamo prefissati insieme con i professionisti con cui ho avuto la fortuna di collaborare, tenevano conto della realtà specifica in cui si stava operando, delle condizioni ambientali e della natura peculiare della metodologia psicodrammatica.

Tali obiettivi si possono riconoscere nella loro essenza in quelli propri degli interventi di psicoterapia di gruppo.

La conoscenza di sé intesa come processo di scoperta e di conferma di elementi basilari della propria identità, utilizzando la risorsa del gruppo che permette dinamiche di rispecchiamento e di confronto.

La consapevolezza in merito alla propria realtà personale in generale, alle condizioni psicopatologiche attuali e alla storia del proprio disagio psichico ed esistenziale.

L’adattamento è il processo creativo inevitabile per muoversi verso il raggiungimento delle risposte ai propri bisogni. Nel lavoro all’interno dell’istituzione psichiatrica lo si persegue sia nella prospettiva longitudinale della vita dei soggetti interessati sia nel contesto specifico di quanto previsto dal ricovero. Il cambiamento dei comportamenti e degli atteggiamenti non adeguati, diventerà l’obiettivo più esplicito dal punto di vista fenomenologico.

Nei trattamenti più impegnativi in senso temporale e prognostico, si darà inizio a un concreto processo di ricostruzione della personalità a partire dall’esistente e da quanto va progressivamente manifestandosi.

Non di poco conto è il contributo che l’attività svolta nel gruppo di psicodramma può dare all’integrazione del profilo diagnostico dei pazienti.

Dopo vent’anni

 

La lunga esperienza maturata nell’arco di oltre un ventennio, suggerisce di riconoscere l’opportunità e di confermare il valore degli obiettivi di base ai quali abbiamo appena fatto cenno. Tuttavia i cambiamenti avvenuti a livello politico-amministrativo e socio-ambientale ne hanno progressivamente definito altri decisamente caratterizzanti che si sviluppano nella direzione della evoluzione specifica personale di ogni singolo paziente ricoverato.

Buona parte dei ricoveri prevede una durata limitata e spesso la richiesta degli invianti riguarda un trattamento che crei le condizioni per prese in carico impegnative quali l’inserimento in comunità terapeutica o l’avvio di un percorso psicoterapeutico.

Le aspettative dell’equipe nei confronti del lavoro psicodrammatico sono elementari e traducono l’esigenza che il paziente cresca nella motivazione al ricovero e alla cura. Altro obiettivo perseguibile realisticamente è la presa di coscienza  dello stato di patologia e l’accettazione del trattamento nei suoi diversi aspetti.

Inoltre ci si pone anche attraverso le sessioni di psicodramma in quell’ottica che riconosce nella fase del ricovero l’occasione per iniziare all’interno della struttura la riabilitazione,che diverrà il processo qualificante nel definire la qualità della vita del paziente.

I criteri che qualificano il nostro operato sono espressione dell’assumere il ricovero nella sua complessità e di riferirsi all’individuo cercando di rispettare la globalità del suo sistema personologico ed esperienziale. In primis l’impegno non sempre facile da realizzare di funzionare come equipe, insieme di operatori ricco delle singole professionalità e delle proprie diversità, l’ accettare la progressività del processo terapeutico, valorizzando non soltanto sintomi e risultati parziali ma l’intero percorso in ogni sua fase.

Sviluppare il valore della gradualità con cui ciascun paziente si muove nel contesto della sua esperienza del ricovero, favorendo che esso risulti oggettivamente finalizzato alle sue risorse e alle proprie aspettative e alle finalità previste dagli invianti e dai curanti.

Una struttura. Una metodologia

 

La Casa di cura “Villa Rosa”, ospedale riconosciuto secondo le norme vigenti, si è dotata del servizio di psicodramma dal 1989.

Va riconosciuto che quella di tanti anni fa’ fu una scelta caratterizzante messa in atta dalla famiglia Forghieri che a quel tempo amministrava e dirigeva la struttura.

Una scelta coraggiosa e proiettata verso il futuro nell’ottica di una psichiatria che chiedeva di tradurre in operatività le nuove istanze socio-politiche e culturali.

Il reparto protetto all’interno del quale era stata prevista l’attivazione dell’intervento nei gruppi attraverso lo psicodramma si è dotato di una organizzazione che prevedeva il coinvolgimento diretto dei medici particolarmente come protagonisti primi nella fase dell’ invio, dato che erano loro a decidere quali pazienti inserire nei gruppi. Ciò avveniva non seguendo criteri rigidamente diagnostici, ma  secondo il progetto terapeutico previsto per un determinato paziente, del quale si cercava di individuare e valorizzare le risorse, pur nella consapevolezza dei  suoi limiti personali e delle compromissioni  derivate dallo stato patologico.

Gli stessi medici erano al centro del processo nella fase della restituzione, allorquando il conduttore dello psicodramma relazionava a riguardo dello svolgimento della sessione e delle specifiche istanze emerse dal lavoro sui singoli partecipanti.

Non di scarso rilievo era l’impegno consapevole nella gestione di contenuti e dinamiche che si manifestavano a partire dalla partecipazione all’esperienza e che andavano a caratterizzare comportamenti e stati d’animo dei singoli individui o di gruppi di essi.

Su questo piano, è necessario rilevare l’insostituibile coinvolgimento diretto e indiretto del personale infermieristico, sia nelle fasi di preparazione dell’attività (convocazione, accompagnamento) sia in quelle spesso impegnative della stessa gestione di dinamiche e vissuti.

 

Oggi lo sociodramma è divenuto un servizio a disposizione dell’intera struttura, quindi i pazienti provengono da tutti i reparti dell’Ospedale, compreso il day hospital, in un numero concordato di 12. Tale numero è superiore a quello che sarebbe indicato per un lavoro ottimale, ma risponde a criteri di oggettività e di risposta alle richieste.

Il gruppo si tiene a cadenza settimanale e la sua durata è di un’ora e mezza.

Non esiste uno spazio esclusivo ma quello attuale risponde a criteri essenziali quali quello di favorire una certa libertà di movimento, di garantire riservatezza e la protezione da movimenti di personale o di altri pazienti.

Il conduttore è uno psicoterapeuta con una formazione specifica in terapia di gruppo e in psicodramma a orientamento dinamico.

Inoltre è sempre presente almeno un altro operatore con le funzioni di partecipante attivo alle dinamiche gruppali, di osservatore che redige una scheda specifica che viene utilizzata per stendere il rendiconto all’interno della cartella clinica e per garantire una certa precisione durante la restituzione. Attualmente queste figure di “assistente” sono costituite da psicologi/ghe tirocinanti ma nel tempo hanno visto impegnati anche infermieri e medici.

 

Il processo vissuto da chi partecipa allo psicodramma è costituito da una sequenza di fasi che vengono mantenute, nei limiti del possibile, per associare all’efficacia del metodo anche quella ritualità che tanti effetti positivi può avere sul piano della rassicurazione e della stabilità del contratto terapeutico.

L’incontro, il ritrovarsi è una fase spesso resa complicata dalle provenienze diverse e dalle condizioni oggettive dei pazienti. E’ una fase che va curata anche in relazione al fatto che per qualche soggetto già arrivare in quella stanza può essere una gran fatica oppure un successo.

Il lavoro clinico inizia con le parole nel cerchio, la fase in cui i partecipanti vengono invitati a comunicare al gruppo qualche aspetto della vita, della giornata o di quel momento che sta loro a cuore: una comunicazione libera in cui si sperimenta la positività del potersi esprimere senza subire giudizi e la ricchezza dell’ascolto reciproco.

Il gioco di riscaldamento è il momento in cui si propone un’attività di tipo creativo-espressivo capace di metter in moto delle dinamiche interattive, il desiderio di mostrarsi, dando spazio alla spontaneità possibile e all’espressione di contenuti interni, spesso aiutati dal linguaggio metaforico e dall’azione.

La rappresentazione psicodrammatica è la fase centrale, la più importante, coinvolgente e complessa dal punto di vista psicodinamico. Prevede che dal gruppo esca un “protagonista” che esprime la sua disponibilità a proporre un tema, un problema, un incontro, insomma, un frammento della sua storia recente o passata, del suo mondo interno o appartenente alle sue esperienze.

Per realizzare la sua messa in scena il protagonista oltre che sulla regia terapeutica del conduttore, dovrà poter contare su io ausiliari che andranno ad assumere i ruoli delle persone o degli oggetti (interni o esterni) con cui egli desidera o deve incontrarsi.

Gli ausiliari sono altri pazienti e non personale addestrato, anche se tale ruolo può venire interpretato dagli stessi operatori presenti.

La fase conclusiva è quella dedicata alla condivisione. Un momento forte in cui tutti i partecipanti piuttosto che definire, valutare, interpretare la rappresentazione cui hanno partecipato, mettono in comune con il protagonista i loro vissuti, i ricordi, le sensazioni, le emozioni che li hanno attraversati nei diversi momenti dello psicodramma.

Psicodramma come messa in scena del sistema delle relazioni

 

Utilizzando lo psicodramma si è consapevoli di andare a lavorare sul sistema complesso delle relazioni che l’individuo instaura con se stesso, con gli altri, con l’ambiente. La nostra impostazione ci porta a considerare la relazione non soltanto come realtà sociologica, fondamentale e inevitabile, ma soprattutto come dimensione che sta alla base dell’instaurarsi dell’identità personale e del funzionamento della personalità.

La nostra non è una relazione ricordata e raccontata, essa costituisce elemento creativo che prende vita nel “qui e ora” dell’azione psicodrammatica.

Al di là di altre dimensione di rilievo sostanziale, mettiamo in evidenza come il “semplice” confronto con l’altro sia funzionale al riconoscimento di sé, contribuendo in modo concreto, seppure spesso minimo, alla ri-costruzione del Sé.

Là dove si siano perduti pezzi della soggettività, si creano le condizioni affinchè si posso impegnarsi nel metterli insieme, rifacendo un percorso di costruzione, che ha come finalità l’unitarietà, l’armonizzazione possibile, una maggiore consistenza dell’Io.

 

Noi vediamo realizzata nei nostri pazienti la minaccia mortale del non riconoscimento di sé. Attraverso lo psicodramma offriamo la possibilità di sviluppare non un antidoto ma momenti concreti in cui conoscere meglio se stessi e, tramite l’incontro con l’altro, di confermare le parti di sé adatte a integrare l’identità minacciata o frammentata.

In sintonia con quanti consigliano di inserire il sintomo nel sociale per affrontare la psicopatologia in modo adeguato, lo psicodrammatista favorisce la possibilità di mettere in scena ciò che ha prodotto il sintomo, riproducendo la scena traumatica primaria che ha prodotto la fragilità dell’io: i pazienti non sono stati ascoltati capiti, accettati.

Per quanto attiene al nostro lavoro, la ricostruzione avviene grazie al lavoro di gruppo e le dinamiche che esso consente: rispecchiamento, rinforzo, rassicurazione, attivazione.

Si determina un processo che prosegue in senso longitudinale, l’integrazione si alterna a fasi di non integrazione che possono anche essere momenti creativi. Lavoriamo su questa possibilità trasformandola in azione: concreta, visibile e condivisibile.

 

 

Ricerca, intuizioni e prospettive

Nell’ambito dello psicodramma, come in altri che hanno a che fare con il lavoro psicoterapico, la ricerca è del tutto carente e spesso sostituita dall’approssimazione e, nei casi virtuosi, in un prevalente lavoro sul campo che lascia poco spazio alla riflessione e soprattutto all’approccio scientifico.

Cercando nella letteratura internazionale qualche lavoro che confermasse l’efficacia del lavoro clinico attraverso lo psicodramma, mi sono imbattuto in un interessante ricerca di David Kipper e Timothy Ritchie [2] che ho personalmente tradotto con il titolo “L’efficacia delle tecniche dello psicodramma: una meta-analisi”.

L’evidenza più interessante che si può evincere da tale lavoro è il valore specifico di ogni singola sessione psicodramma.

Ciò modifica un atteggiamento di fondo che ha caratterizzato sia il mio lavoro clinico che quello divulgativo, cioè il connettere il valore dello psicodramma all’inserimento in un processo terapeutico continuativo e integrato da varie professionalità.

Rimanendo tale assunto valido in senso generale, la ricerca degli autori americani ci conferma nella intuizione su cui abbiamo riflettuto negli ultimi anni di poter impiegare lo psicodramma anche nel lavoro con pazienti ricoverati per breve tempo, ridimensionando gli obiettivi ma riconoscendone l’efficacia sostanziale.

La ricerca dimostra che la forza dell’effetto, cioè l’influenza che lo psicodramma ha sulla realtà del gruppo, è staticamente alta e che l’efficacia dello psicodramma risulta essere addirittura superiore a quella della terapia di gruppo in generale, studiata sempre con gli stessi metodi scientifici (meta-analisi).

 

Ancor di più, Kipper e Ritchie ricavano dati che li portano ad affermare come ogni singola tecnica dello psicodramma (assunzione di ruolo, inversione di ruolo, doppio) svolga una funzione terapeutica importante per se stessa, come abbia efficacia di per sé, a prescindere dall’intero sviluppo processo della rappresentazione.

Sottolineando come l’effetto di una determinata tecnica si sperimenti sia quando venga vissuta una sola volta che quando lo sia più volte.

Personalmente, ritengo si possa sostenere di poter riconosce lo stesso precipuo valore terapeutico a riguardo delle varie tecniche di riscaldamento e dell’assunzione di ruoli ausiliari, salvo restando il valore senza pari dell’esperienza fatta dal protagonista.

Altra evidenza proposta dai nostri ricercatori è quella per cui risulta non fare differenza chi sia il protagonista (l’attore), quali siano le sue caratteristiche di personalità, la capacità di insight, l’evoluzione del pensiero, lo stato emotivo-affettivo . Si ipotizza che l’essere posto nella condizione particolare di interpretare una tecnica, ipso facto, attiva lo specifico processo terapeutico.

 

La nostra verifica sul campo, confrontata con un lavoro di ricerca empirica svolto in collaborazione con Lisa Brunelli[3], e ancor più sostenuta dalla meta-analisi di cui ho fin qui trattato, convergono nel permetterci di definire degli obiettivi specifici riguardanti lo psicodramma che si riferiscono a trattamenti brevi. Affiancandosi in senso strategico a quelli più ampi relativi a processi caratterizzati da tempi di trattamento lunghi e medio-lunghi.

Tali obiettivi possono essere così espressi in forma sintetica:

- Accettazione della struttura

- Accettazione del  progetto personalizzato

- Accettazione del setting

- Socializzazione     > contatto diretto con l’altro

> confronto-incontro

>  mostrarsi

- Incrementare la verbalizzazione e/o darle senso (= parlare di sé)

- Inizio di inquadramento della propria situazione. Completamento/integrazione della stessa

- Integrazione del quadro anamnestico e diagnostico

 

In conclusione, confermiamo la positività dell’impiego della metodologia psicodrammatica, nell’intento di perseguire gli obiettivi previsti, di migliorare l’assetto metodologico, di ottimizzare le interazioni tra gli operatori coinvolti



[1] J. L. Moreno, Manuale di Psicodramma – Tecniche di regia psicodrammatica, Astrolabio, Roma, 1987.

[2] David A. Kipper, Timothy D. Ritchie, “The Effectiveness of Psychodramatic Techniques: A Meta-Analysis”, Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 2003. Vol. 7. No. I. 13-25

 

[3] G. Mazzara, L. Brunelli, “Efficacia e fruibilità dello psicodramma: Una ricerca sul campo”. I risultati sono stati presentati al Convegno Le acuzie in psichiatria, tenutosi a Modena il 26 ottobre 2011.